別　　　紙
平成　　年　　月　　日

奨　学　寄　附　金　申　込　書

公立大学法人青森県立保健大学理事長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　寄附者（個人の場合は、住所、氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
名　称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印

下記のとおり寄附したいので申し込みます。

記

１	寄附金額

２	研究の目的

３	寄附の対象者

４	寄附の条件

５　その他

　６　連絡先
※　連絡担当者の氏名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス等を記載すること。

様式第２号（第４条第１項関係）
平成　　年　　月　　日

奨　学　寄　附　金　受　入　通　知　書

（申出者）　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　公立大学法人青森県立保健大学理事長　印

　下記のとおり、奨学寄附金を受け入れましたので通知します。

記

１　金　　　額　　　　　　　　　　　　　　円

２　受入年月日　　　　平成　　年　　月　　日

３　寄附者氏名　

４　寄附の条件

※（注）　速やかに、研究計画書（第３号様式）を提出してください。

様式第３号（第４条第２項関係）
平成　　年　　月　　日

奨 学 寄 附 金 に よ る 研 究 計 画 書

公立大学法人青森県立保健大学理事長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　印

　奨学寄附金による研究計画は下記のとおりです。

記

１　研究テーマ

２　研究概要

３　研究期間
　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

４　研究組織

５　その他

様式第１号（第３条関係）

平成　　年　　月　　日

奨　学　寄　附　金　受　入　申　出　書

公立大学法人青森県立保健大学理事長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申出者）
職・氏名　　　　　　　　　　　印

　別紙のとおり、奨学寄附金の申込がありましたので、これを受けたく申し出ます。