様式第１号（第４条関係）
平成　　年　　月　　日
共　同　研　究　申　込　書

公立大学法人青森県立保健大学理事長　殿
（研究推進・知的財産センター長　経由）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者（民間機関等）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
名　称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　共同研究テーマ
　※　共同で行いたい研究テーマを記載すること。

２　研究の目的
　※　希望する研究の目的を記載すること。

３　研究の内容
　※　希望する研究の内容を記載すること。

４　成果の活用法
　※　製品化・事業化、生産工程の高度化、特許化等、共同研究の成果をどのように活用していくかを記載すること。

５　実施期間　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで
　
６　研究の実施方法・場所・機器等
（１）自社研究員を本学へ派遣し実施（月・週　日程度派遣予定）
　　①利用を希望する公立大学法人青森県立保健大学の施設設備等
　　
②公立大学法人青森県立保健大学に搬入を希望する機器等

（２）自社内で分担した研究を実施（月・週　日程度打合せ予定）

※　該当する項目について記載すること。

７　共同研究員職・氏名
　※　共同研究を担当する研究員の職・氏名を記載すること。

８　共同研究担当者職・氏名
　※　共同研究を行う本学教員の職・氏名を記載すること。

９　連絡先
※　連絡担当者の氏名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス等を記載すること。